Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
, (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,гражданство ,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места фактического проживания ,
проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ,(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
Наименование документа, удостоверяющего личность Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Дата рождения Место рождения Срок действия документа
Представитель (законный представитель недееспособного лица;
организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места нахождения организации ,
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Срок действия полномочий
Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
(федеральный закон, нормативный правовой акт)
а) получаю пенсию в соответствии с ; (федеральный закон, нормативный правовой акт)
б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):
Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).
К заявлению прилагаю документы:
N п/пНаименование документа
Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ;(адрес электронной почты гражданина (его представителя) — нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявленияПодпись гражданина (его представителя)Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)