Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии — Редакция от 10.12.2019 — Контур.Норматив

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного социального обеспечения членам летных экипажей воздушных судов гражданской авиации и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям работников организаций угольной промышленности

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

, (фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета  ,гражданство  ,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места фактического проживания   ,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства   ,(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):

Наименование документа, удостоверяющего личность Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Дата рождения Место рождения Срок действия документа

Представитель (законный представитель недееспособного лица;

организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

,(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места нахождения организации   ,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя Серия, номер Дата выдачи Кем выдан Срок действия полномочий

Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

(федеральный закон, нормативный правовой акт)

а) получаю пенсию в соответствии с  ; (федеральный закон, нормативный правовой акт)

б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).

К заявлению прилагаю документы:

Читать также:  В 2022 году в Москве будут увеличены пенсии ветеранам труда

N п/пНаименование документа

Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):

а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты ;(адрес электронной почты гражданина (его представителя) — нужное подчеркнуть)

б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявленияПодпись гражданина (его представителя)Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *